摘 要
目的：系统地评估围术期口腔护理在胸心外科手术后肺部感染，不良反应，口腔溃疡、死亡率影响状况，并且探索出最为行之有效的口腔护理措施。
方法：计算机检索Pubmed、Embase、Web of science、Clinicaltrials、CNKI、Wanfang、Cqvip、CBM等数据库，共同手工检索。检索开始的时间没有限制，截止日期是2021年2月份。根据纳入标准和排除标准对文献进行甄别，然后抽取资料，查对资料，运用Rev Man 5.3及Adiss软件进行统计分析。
结果：最终纳入17个篇随机对照试验，包括与心脏外科有关的实验10篇，七篇是普胸外科的有关实验，外国文献3则，中国文献14则，总计3939位病人。包括14种对照方案，干预措施共计10种。这些药物有氯己定，聚维酮碘，西吡氯胺，呋喃西林，双氧水，利斯德等、强化口腔护理，生理盐水、安慰剂和阴性对照。
Meta 分析结果显示：与对照组比较，围术期应用口腔护理的胸心外科手术后肺部感染的总体发生率、早发型呼吸机相关性肺炎的发病率、口腔溃疡的发生方面两者的差异具有统计学意义（P<0.05），但在晚发型呼吸机相关性肺炎的发生率和术后死亡率上两者没有统计学意义（P>0.05）。关于口腔护理不良反应发生的研究，在全部文献中都没有涉及。贝叶斯分析，机械性口腔护理对除聚维酮碘和双氧水外其他干预措施的影响差异具有统计学意义。
结论：围术期口腔护理对胸心外科手术后的病人可以降低手术后肺部感染的发生率、早发型呼吸机相关性肺炎和口腔溃疡的发病率。其中对心脏外科与普胸外科效果不相上下，且60岁以下的患者相对于60岁及以上的患者效果更明显，中国病人比国外病人疗效更为显着；但对于晚发型呼吸机相关性肺炎和手术后死亡率没有明显的影响。并且在各项阳性干预措施下，对防止手术后肺部感染，其中最有效的也许就是机械性口腔护理，也就是强化口腔护理，但对有口腔溃疡，用聚维酮碘，或者含氯己定成分灭菌性含漱液，可能会起到较好的综合效果。
关键词：胸心外科手术；肺部感染；呼吸机相关性肺炎；口腔护理；随机对照试验；Bayes分析
由于口咽部定植菌向下呼吸道移位，是胸心外科围术期肺部感染发生的主要原因之一，然后相对处理术后并发症和高级别抗生素，口腔护理也许是更便宜，更方便，更安全，更高效的护理方式，并且不受医疗机构层级干预措施的限制。
通常，人口腔内定植着各种细菌和真菌。在机体免疫系统功能低下时也可发生肠道微生态失衡，引起菌群失调。多见金黄色葡萄球菌，链球菌，乳酸杆菌等、铜绿假单胞菌等、白色念珠菌等等。这些致病菌会引起不同程度的呼吸系统炎症或感染性疾病如肺炎、中耳炎、支气管炎、支气管扩张和肺结核等。且菌群正常定植并非引起术后肺部感染，但对胸心外科手术病人，多为中老年，手术前气管插管和手术后吞咽功能障碍和持续MV等，可引起口咽部定植菌向下呼吸道位移，加之手术后病人伤口的痛苦，持续性胸腔闭式引流，造成活动量限制，免疫力降低，移位菌群就会滋生进而诱发肺部感染。于患者口咽部，潜在致病性微生物过度繁殖是引起呼吸道感染的首要危险因素，亦为后续由肺入血之危险因素。因此，预防和控制术后呼吸道感染至关重要。心脏外科手术后，呼吸道感染在院感总数中占10%~15%，在受到影响的病人中，20%~50%死于感染。尽管在手术前预防性应用抗生素和手术后使用高级别抗生素，近年来与感染有关的并发症和死亡率已逐渐降低，但同时间接地提高治疗费用和住院时间。围术期采取有效防范措施，要从减少术后肺部感染发生率，死亡率，缩短住院时间，控制治疗费用等诸多因素的共同作用。口咽部位是人体内最重要的微生态菌群之一，其健康状态直接关系到全身健康状况。有关研究显示，口咽部定植菌手术后相关感染风险程度与其口腔内定植率正相关，而手术前用含抑菌或者杀菌成分含漱液，有利于减少手术后肺部感染几率。
在2019年Shin,J等对日本食管肿瘤手术治疗进行了多级倾向得分匹配及加权分析，结果如下，围术期口腔护理患者医疗总费用比对照组减少221,200日元~253,100日元，折合人民币约14356~16426元。但由于当前不同国家治疗费用不同，缺少足量具体的经济分析，因此，从减少医疗费用的角度来看，对全部胸心外科手术病人的适用性有待深入研究。并且此种干预措施对于18岁以上胸心外科手术患者中，不分中老年，手术类型和人种，各亚组之间的差异有统计学意义，也就是对胸心外科手术成年病人都是如此。
其中在：①其中在：1手术类型的亚组中，普胸手术组与心脏手术组比较，手术后肺部感染发生率无明显差别。我们过去认为：心脏手术创伤较大，操作时间较长，病人呼吸功能和循环功能受损较重，结合手术后MV的拍摄等多种因素的影响，损害病人防御机制，使得其在手术后出现误吸概率升高。但普胸外科主要采用肺部手术和食管手术，除肺功能欠佳，除手术时失血过多，拔管困难者，肺部手术用MV的较少，食管手术后MV的持续时间亦比心脏外科缩短。但是，据巴西一份涵盖99所医院的调查显示[48]，院获得性肺炎中，50%发生于MV患者；综合本亚组的分析成果，2种手术类型的对照组在肺部感染方面没有显着性差异。由此推测：尽管心脏外科患者术后使用呼吸机情况较普胸外科患者更多，但是在标准无菌操作条件下、综合术后护理，并在MV时间内进行比较，呼吸机使用不一定是误吸引起肺部感染的重要因素，心脏外科或者普胸外科手术后肺部感染病例接近，口腔护理都可以有效地减少其发生；
②就年龄亚组而言，60岁以下年龄组与60岁以上年龄组比较，一般承受手术打击较强、总的来说比较好、手术后活动较早、围术期并发症较少。并且口咽部吞咽反射比较敏感，故能有效地遵嘱咳嗽咳痰，而降低口咽部定植菌，误吸概率较低，对口腔护理作用更为显著；
③国家亚组、中国研究组手术后肺部感染发生率比外国组统计学异更明显。
2.关于口腔护理的不良反应17项试验均未提及，在此分析：机械性口腔护理多是通过摩擦来清洁口咽部牙菌斑和异物，主要潜在副作用是护理时暴力操作造成口腔黏膜受损，异物吞入。但对经过专业训练的医师或者护师来说，正规操作中黏膜受损，异物吞入等情况是可以很好的避免的。并在药物性口腔护理时采用含杀菌作用药物进行口腔含漱，药物附着在口腔黏膜和牙齿表面，并且随着时间的推移，有效杀菌成分被释放出来。它主要副作用是过敏、无痛性的浅表脱屑损害，牙齿着色、味觉失调。但是所用含漱液都是稀释后溶液，刺激口腔是在一个比较安全范围之内，且无论使用的容量多少，含漱后的病人都会把它吐出来，它不会被摄入身体。因此，对药物性口腔护理来说，剂量效应出现的概率非常小。以及过敏，脱屑，牙齿着色，味觉失调及其他不良反应尚未见有报告。
3.围术期口腔护理对于胸心外科手术后患者手术死亡率影响差异没有统计学意义。它的证据质量是+++（高质量）。所收录的2篇文献在死亡发生方面存在很大异质性，都是心脏外科手术。Anthuny和其他人认为，围术期采取口腔护理，可以使手术后死亡率降低，但在Patrique和其他学者研究时认为，口腔护理对胸心外科手术后死亡率没有显着影响。出现这一现象可能是因为心脏术后各种原因引起院内死亡，而手术后肺炎只是这些病例中的少数几个因素之一。另一可能原因在于，所列入的研究并不充分，无法找到差别，由于院内死亡率较低。对这两项研究进行了充分的比较，也可能是由于区域的差异，各试验国家所在病人在手术后采取的治疗措施不一样，这可能影响死亡率。
3.围术期口腔护理应用于胸心外科手术后患者，可有效减少EOVAP发生，差别有统计学意义，但在LOVAP发生率方面差异没有统计学意义。它的证据质量达到+++（中等质量）。据文献报道，EOVAP的菌群主要是铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌占绝对优势，该类菌群和OCB有同源性，可以推测，EOVAP致病菌群为口咽部移位呼吸道引起，所以减少口腔内病原微生物的数量可以有效地防止它们的产生，但是与EOVAP相比，用呼吸机四天以上病人，随着MV拍摄时间加长，它的机体抵抗力降低、消化道-口咽-下呼吸道逆行感染、菌群失调及其他诸多因素引起LOVAP，而且和OCB也没有太大关系，细菌菌群主要是格兰阴性菌。从中可以看出，胸心外科手术的病人中，围术期采用口腔护理，可减少术后4天呼吸和相关性肺炎，以及MV四天以上病人，然后需全身应用抗生素，防止经消化道移位，主要是格兰阴性菌肺部感染。
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