目的:研究在维持性血液透析时导致低血压的原因和相关的护理措施。原则:严格地按照知情和自愿的原则,在二零二零年十二月月~二零二一年三月就医,在我院并进行过维持性血液透析护理措施的病人中,随机选取约一百人成为本研究对象。组织医护人员对在维持性血液透析中导致低血压的风险因子进行了研究并给予针对性的照顾,而后观察记录了一百例病人的低血压发生率、并发症发生率以及生活品质变动状况。结论:100例维持性血液透析病人经针对性照顾后的低血压发生率和并发症的比率分别为和,而照顾后的各种生命质量指标数据明显优于照顾前,差异均具有重要统计价值(P<0.05)。结语:明确导致长期维持性的血液透析病人在护理过程中产生低血压的可能性原因,以便于在临床上对病人实施更具有针对性和完善性的护理措施,从而有效防止了低血压现象的产生,同时还能在最小化并发症发生率的基础上进一步优化其生命品质。
关键词：维持性血液透析；低血压发生率；并发症发生率；生活质量
1.1背景及意义
慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)是严重危害人体生命健康的常见疾病之一。据国外统计资料证实,近年来CKD的发病率和患病率均呈上升态势,且防治趋势非常严重。中国的近期流行病学表明,在我国成年人中CKD发生率约为百分之十点八。而相比于早期CKD,终末期肾功能病(End-stage renal disease,ESRD)尽管所占比率相对较少,但由于其缺少有效的疗法,只能靠透析维系正常生活。二零零二年,中国全国的洗肾功能总病人数大约为一百一十万,并且这一数据仍以年均百分之七的增速在持续攀升。目前在中国共有约100-200万ESRD病人,二零一二年维持血液透析病人约二十四万例,二零一四年维持血液透析病人约近三十四万,洗肾人年增长率大约为20-百分之三十.
血浆洗肾(hemodialysis,HD)是指透过将人体动脉/静脉血吸引到人体外表,并经零点五透膜所构成的血浆透析器,在零点五透膜内侧的血浆介质和零点五透膜外侧的电解质溶液即为洗肾液,透过采用弥散和/或对流的方法实现药物交换,进而排除人体的肌酐、血液尿素氮等新陈代谢垃圾,并保持电解质与酸碱度的保持平衡;排除了机体内剩余的水份,使经过滤后的血浆回输人体的全过程。因此HD成为ESRD病人的主要肾脏替代疗法一种,目前已广泛运用于临床治疗。
从现代医学的观点出发,持续性血浆透析技术是目前医学用来诊断慢性肾炎、糖尿病肾病和高血压病人的免疫耐受复肾疗法等急慢性肾脏功能衰竭等病症的常用肾脏替代疗法,它主要是利用连续性的血浆透析或腹膜透析拯救并延长了病人的寿命。一些医学的研究数据表明,低血压在持续性血液透析治疗进程中的风险达到了20.00%-30.00%,导致原因很多,如果不能及时采取相应的医疗方案进行预防,不但会阻碍血液透析治疗流程的顺利进行,更严重的时候还可以引起心律失常、心力衰竭等一系列的严重病症,甚至危及病人生存质量。所以,本文探讨深入分析维持性血透析患者低血压的产生因素,并同时归纳了有关的管理措施。
1.2研究目的
目的分析维持性血液透析中引发低血压的因素及相应的护理对策。
1.3文献回顾
慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)是指所有肾脏病变持续发展的共同转归过程,是由于各种因素所导致的肾结构变化和功能失常,出现了肾脏的进行性损伤,伴随着合并的各种水电解质紊乱、酸碱平衡失调、肾性贫血、肾性高血压、骨异常和金属质代谢失常,及一些身体各系统功能障碍。调查结果表明,截止二零一二年中国CKD的发生率约为百分之十点八,但知晓率却只有百分之十二点五一,而部分地方CKD的发生率似乎已显著高于此前的统计结果12-3]。据最新的不完全数据,目前全世界CKD病人数量大约为一点三二三亿,占全球总CKD病人的百分之十八四]。由于中国经济社会的迅速发展、人口老龄化社会问题加剧,CKD发生率也迅速增加,且本病一经形成,常以不同速率蓬勃发展,重要的组成部分则最后也会进一步蓬勃发展至终末期肾功能病(end-stage renal disease,ESRD),并依赖肾部的替代疗法可以有效地延长生命和延长生存期。所以,预防CKD、降低ESRD水平已经成为了我国以至全球最主要的公共卫生问题和重大科研方向。
目前,ESRD病人的肾功能完全替代治疗一般包括肾转移、血浆透析和腹膜透析这三个途径。就目前肾移植技术来说,由于肾源稀缺远远没有满足实际需要,再加上肾移植的收费高昂以及术后仍存在着转移肾失败的各种困难,很多人难以承受的经济负担并承受了肾移植的费用,但由于血液透析和腹膜透析疗法都能够取代正常肾脏官的内分泌系统,再辅以适当的中药替代疗法,能达到良好的疗效,因此在临床上较为常见。但长时间透析不但影响病人的正常上班生存,部分病人还陷入了失学下乡、病休病退等无上班状况,在加重缺失了社会工作职责、产生精神心理障碍等重大问题的同时,政府还加大了医药经费支出,耗费巨大的卫生资源,给经济社会发展造成了巨大的压力。虽然长时间维持性透析可缓解病人治疗临床问题与体征,但长期透析给患儿的病人常融合有心血管事件、骨与矿物质代谢功能失常、营养素恶化、身体微炎症等重大疾病,进而造成高住院治疗量、高致残量、高病人死亡率以及高昂医药花费,影响MHD病人的生存期与生活质量。由于现代医学模式的快速变化,要求临床工作者不但局限于缓解MHD病人的临床应用症状,更应提高意识、延长MHD病人的生存期,并努力实现生活质量。所以,积极评价MHD病人的生活质量,剖析影响生活质量的有关原因,并实施适时合理地限制医疗措施,这对于延长MHD病人的生存期、改善其生活质量、降低医药负担有着意义。
血液透析相关性低血压(intradialytic-hypotension,IDH)仍是影响血浆透析(hemodialysis,HD)病人生活质量的问题所在。IDH是透析中经常出现的并发症,其出现也是维持性血液透析病人预后较差的主要危险原因,在血液透析过程中血压的降低幅度越大,死亡危险性就越高。关于IDH的发生率,不同资料研究差异。据美国专家的研究,人在HD过程中以及HD后IDH发生率约在百分之二十-百分之三十之间,另据美国专家的研究,人IDH发生率仅为百分之三十三,根据国外的研究人IDH发生率则可达到百分之五十。产生该问题的最重要问题是对IDH的标准判定还不够明确,由Rostoker等人提出,HD中的收缩压<100mm Hg(1mm hg=0.133 kPa)或收缩压下降>30毫米汞柱都可以判定为IDH。全美国立心脏基金委员会(National Kidney Foundation,NKF)制定的肾功能病预后品质倡议(Kidney Disease Outcome Quality Initiative,K/DOQI)所指的,IDH评估指标是在HD中收缩压降低二百二十毫米汞柱,或收缩压<90毫米汞柱或平均心脏压力下降二百一十毫米汞柱并存在低血压反应,包括头晕、恶心呕吐和抽搐等,并进行了临床干预。欧盟的最佳实践指(The European Best Practice Guidelines,EBPG)中,将IDH定义为在HD中平均收缩压降低二百二十毫米汞柱或平均心脏压力下降二百一十毫米汞柱并发生严重低血压反映,包括眩晕、厌恶呕吐和抽搐等,并进行了诊断干预。
5 护理建议
5.1 加强健康教育
利用简明通俗易懂的方式,积极宜传血透析的有关常识,使患者认识病情的出现与进展及其过程,血液透析的主要目的和透析过程中可能出现的合并症,从而减少病人焦虑、不安等心态,并增强医生执行医嘱的可靠性。
5.2 密切观察生命体征
对在透视与分析过程中易出现低血压的病人,做好密切监视,并密切检查其神志、降压、脉搏等的改变,在必要时15-30min测定降压一次,以及时出现低血压前兆症状的应及早治疗。另一方面,以低温透析的方法对病人进行适当治疗,有利于提高其心血管的平稳程度;另外,还需要谨按医嘱合理使用降压药调节病人的降压水平,并需要根据血液透析前后的时间来做出相应调节。以避免发生直立性低血压。除透析中和透析后的定期降压水平检测和透析过程中每小时进行一次降压水平检测以外,医务人员还需在患者透析2h后每过十五min进行一次检测,以时检查患者有无发生低血压征兆的情况;当患者发生面色苍白、虚汗乏力等一些情况后,监测仪器往往会表明其收缩压已减至七十mmHg以内,此时医务人员应立即对患者停止洗肾处理,并第一时间告知主治医师到场抢救;注意检查洗肾器械有无破膜、破损及接头松动等不良现象,并注意密切检查患者洗肾后血管内脓穿刺部位有无出现渗血情况,如出现应及时进行补救措施。
5.3客观评估干体重，准确计算脱水量
干重是指病人在进行血液透析后自觉舒服,没有身体浮肿、肺水肿、心脏衰竭,但血压明显超过理想标准,且没有心包、胸部及腹腔积液的身体重量。洗肾时应仔细掌握病人近期饮食状态,检查四肢浮肿情况与血压状况,精确测算脱量,每零点五个月进行一次,以避免脱水处理过度而出现低血压。在血液透析医疗过程中,工作人员一定要根据洗肾情况采取相应的护理控制措施,在正确判断病人体重的基础上严密观察病人身体在治疗期间的波动状况,掌握干体量,避免发生脱水现象降低病人的干体量和血压质量。
5.4 限制水、钠的摄入
透析期间中的每小时超滤水的总量不得大于体重的温度系数%,如体重增加过多时,则应提高透视的分析速率或延长洗肾时间,但亦可采用更个别化的过滤除水方法,即序贯超滤方法,使透析间期体重的增加低于一公斤/d,或小于干重量的百分之五点零。
5.5 根据患者情况采用不同的透析方法
针对中高龄、高血糖、心功能不全等较容易产生低血压的病人,在渗析起始时先给血浆、白蛋清或任何胶体水溶液预充,然后慢慢引血,逐步提高血流量并严密观测血压变化趋势。同时通过高效-低钠比序贯冲洗,肾可平衡血浆晶体穿透压和防止由于代偿的肌酐、尿素等小分子物被消除导致的血浆渗入压降低,从而促使血浆再充沛,避免低血压。一般在渗析起始时先把钠含量调整至145-150mmoL/L,在渗析完成前零点五小时调至135-140mmoL/Lo。有调查指出,透析液水温每提高一点一℃,在渗析中低高压的发病率就会提高3倍3。所以在透析流程中,把透析液温度设定在三十五负三十六℃,是因为低温透析时能激活毛细血管壁肾上腺素α受体,释放儿茶酚胺等毛细血管活性的化学物质,使外周血管缩小,阻力增加,因而减轻了低高压的出现。
5.6制订合适进餐时间
对确实必须进餐,而又很容易出现低血压的病人,可于进餐之前减少血流量,并静脉注射高渗糖溶液或高渗生理盐水60mL;将饮食时间调整到透析过程中的最前二h。由于饮食问题是影响病人血压水平的最主要原因之一,所以医护人员务必要叮嘱病人及家属督促患儿形成较好的饮食习惯,在食物方面改善贫血表现。
5.7用药观察
血液透析流程中,调整抗高血压药的用量与服用时机,尤其是在透析当天依据降压状况选择是否应用抗高血压药,以避免在透析流程中发生因用药效果而造成低血压。透析过程中,病人由于情绪暴躁或应用镇静药(如安宁)时,更容易引发低氧血症,提高了低血压的发病率,所以对这些病人都要做好降压的监控。
5.8合理使用药物
米多君的用途米多君是一款选择性外周血管受体激动药,作用于小心脏和静脉之间的毛细外周血管中,使毛细血管收缩,外周血管压力上升,促使血液回流,从而升高血压。据有关资料报导,多次出现透析相关性低血压的血液透析病人,在经过米多君疗法后的平均脱水量超过经过医疗前,而透析相关性低血压的平均患病率亦从经过医疗时的百分之六十一点五降到了百分之二十四点零,而症状性低血压的患病率和在必须提供大量生理盐水时的平均例次也明显降低。参麦注射液的应用,由于参麦注射液的成份主要为红参、麦冬等,能活跃肾上腺皮层管理系统以及增强网状内皮系统,从而提高对心脏、肺、大脑等主要脏器的供血,并促进小循环系统和防冻功能,故使用参麦注射液纠正低血压的最有效率达百分之八十八点零。左旋肉毒碱的副作用,左旋肉毒碱是从平滑肌细胞和心脏中转运脂肪酸到线粒体中所必需的一种关键因子。因为血液透析病人的洗肝清除、内源性蛋白降低、摄入不足等各种问题,大都出现了肉毒碱缺乏,并可导致低血压。所以,在每次透析的前五min,静脉中补给左旋肉毒碱,对防止低血压的出现有着良好的疗效。
5.9应急处理
在血液透析时,如果出现低血压或出现明显的生命体征,应立即放置病人于水平卧位,暂时停止超滤,并迅速静脉注射输入的生理盐水或百分之五十葡萄糖液一百mL,吸氧,并严密监视病情改变。对于情况好转不明显的,可中止洗肾。医护人员务必须注意加强医院巡查工作,并在病人发生低血压情况后尽快为其进行吸氧预防措施,并尽快停止超筛并为其进行吸氧预防措施,在减少血泵速度的同样尽快为其补足生理盐水,并第一时间为其进行输液预防措施。如果在实施了以上的各种措施之后病人仍处在持续性低血压状态,则应立即告知主治医师或谨按医嘱选择适当的升压药品并对病人进行给药。
