1. 异常现象已成为常态

1.1. 在NASA的文件中，反复出现的O形环问题被描述为“可接受的风险”，这是标准的做生意方式

1.2. 冰水的温度与“挑战者”号发射时的环境温度类似，肉眼即可观测到，O形环失去了它的密封能力

1.3. 尽管O形环损坏存在危险，但随着一次又一次飞行顺利完成，NASA开始对此习以为常，视野也变得越来越狭隘。

1.4. 费曼将NASA的决策过程称为“俄罗斯轮盘赌”，由于那些存在O形环问题的航天飞机经过无数次飞行之后，并没有发生任何灾难性事件，所以NASA认为，“下一次飞行时，我们可以稍微降低一点标准，因为我们上次侥幸成功了”

1.5. NASA内部人士所说的那样，随着时间的推移，“泡沫脱落”已经正式成为一种“可接受的飞行风险”

1.6. 泡沫脱落不仅成了预料之中的事情，最后竟然成为了可接受的风险。

1.6.1. “哥伦比亚”号事故调查委员会成员詹姆斯·哈洛克（James Hallock）

1.7. “内部”事件，意思就是“以前经历过、分析过、充分了解过，并且值得上报的问题”

1.8. NASA并不清楚泡沫为什么会从航天飞机上脱落下来，也不知道泡沫碎片是否会有损飞行任务的安全及如何防止泡沫脱落

2. 成功是一位不称职的老师

2.1. 科学一旦自认为解答了所有问题，就会开始变得危险

2.1.1. 乔治·萧伯纳

2.2. 天欲灭之，必先捧之。

2.2.1. 文学评论家西里尔·康诺利（Cyril Connolly）

2.3. 每一次成功都强化了人们对现状的信念，培养了人们视风险如无物的态度

2.4. 有了成功经验之后，原本被视为不可接受的风险成了新常态

2.5. 成功是披着羊皮的狼，破坏了表象和现实之间的关系

2.5.1. 当我们成功时，我们相信一切都在按照计划进行着，忽略了一些危险信号，也忽略了变革的必要性

2.5.2. 每次成功之后，我们都会变得更加自信，并提出更高要求

2.6. 狗屎运

2.6.1. 你就算把一些事情做错了，也可能取得成功

2.6.2. 有设计缺陷的航天器可以安全地降落火星上，因为火星的环境没有触发缺陷

2.6.3. 一脚偏得离谱的射门如果击中另一名球员，也可能反弹进球门

2.6.4. 当事实和法律条文站在你这边时，即使庭审策略糟糕，你也可能赢得胜利

2.7. 成功是一种可以掩盖这些错误的方法

2.7.1. 永不沉没的沉没了，永不崩溃的崩溃了，坚不可摧的自我摧毁了

2.7.2. 因为我们一厢情愿地认为，过去的成就能够确保一个稳妥的未来

2.8. 与战胜失败相比，战胜成功可能更加困难

2.8.1. 对待成功，我们必须把它视为一群看似友好的希腊人，他们带来一份巨大而美丽的礼物，叫作“特洛伊木马”

2.9. 成功只会加剧顺从的倾向

2.9.1. 它促使人们对现状过度自信，现状反过来又扼杀了不同意见，而且恰恰是在人们最需要不同意见来抑制自满情绪的时候

2.9.2. 面对可能出现的激烈反应，我们宁愿自我审查，也不愿意犯众怒

2.9.3. 我们顺从权威，不敢蔑视权威

3. 永远未完成的作品

3.1. 我们根本无法确定自己做的东西好不好。所以我们不断地请我们尊重的人士复查，持续地推敲，确保我们没有把事情做错。

3.1.1. NASA首席工程师米尔顿·西尔维拉（Milton Silveira）

3.2. 常规化还为NASA带来了一套标准化的规则和程序，每次飞行都要直接套用这些标准

3.2.1. 这意味着坚持原定程序，忽略异常现象

3.2.2. NASA逐渐转变为一个等级组织，遵守规则和程序变得比做贡献更重要

3.2.3. 组织文化从专注研发向专注生产转变，它变得更像一家带有生产压力的企业

3.2.4. 工程师是那些干脏活累活的人，他们并没有理会官僚们的说辞，依旧相信航天飞机是一种危险的实验技术

3.2.4.1. 这样的信息没有被高层采纳

3.3. 阿波罗登月计划项目早期，唯一的死亡事故发生在地面的发射演练中，“阿波罗1”号航天器起火，造成人员伤亡

3.4. 直到载人航天飞行常规化之后，我们才在飞行过程中失去了NASA机组人员。

3.5. 我们对探索太空已经习以为常，也许忘记了我们才刚刚起步。

3.5.1. 里根总统

3.6. 如果你觉得自己的智商是160，可实际只有150，那你就是一个彻底的失败者；倒不如实际智商130，而你觉得只有120来得好些。

3.6.1. 查理·芒格

3.7. 人类就是未完成的作品，但他们误认为自己已经是成品了。

3.7.1. 社会心理学家丹尼尔·吉尔伯特（Daniel Gilbert）

3.8. 现代世界不需要成品，而是需要未完成的作品

3.8.1. 只有持续改善，才能成为赢家

4. 间断式成功

4.1. 众所周知，企业变革的进程非常缓慢，根本性变革则尤其缓慢

4.2. 成功的常规化可能预示着未来大祸将至

4.2.1. 成功和自满是相伴相生的

4.2.2. 我们不再为新事物冒险，而是继续采用那些“经过实践证明的”能带来成功的公式

4.2.3. 这种战术效果很好，但迟早会失效

4.3. 为了防止自满情绪，你偶尔要给自己泼泼冷水

4.4. 如果你不保持谦逊态度，生活会让你谦卑的。

4.4.1. 迈克·泰森（Mike Tyson）

5. 未遂事故

5.1. 未遂事故指的是本来要发生撞击、结果转危为安的事件

5.2. 未遂事故会伪装成成功事件，因为它们不会影响最终结果

5.3. 未遂事故是一个丰富的数据来源

5.3.1. 它们发生的频率远远高于真正的事故，而它们造成的损失也要低得多

5.3.2. 通过审视未遂事故，你可以收集一些关键数据，同时不必承担失败带来的损失

5.4. 在NASA，管理层没有把未遂事故视为潜在问题，而是把它视为数据来源

5.5. 如果我们等到灾难降临之后才做尸检，那些一连串的小失败和未遂事故（它们会随着时间的推移慢慢积累起来）就无法被察觉

5.5.1. 一系列看似无害的决定把这家航空机构逐渐推向灾难的边缘

5.5.1.1. 社会学家戴安·沃恩（Diane Vaughan）

5.6. 大多数公司之所以灭亡，是因为他们忽视了“蚁穴”，微弱的信号，以及不会立即对结果造成影响的未遂事故

5.7. 太空中的失败留下的证据往往不完整，许多信号无法在噪音中保留下来，人们很难在地面上重现失事过程

5.7.1. 失败中吸取教训的机会本来就很少，所以从成功发射的案例中学习经验就变得更加重要了

5.8. 体面的失败也是难以捉摸的，除非我们非常注意，否则很可能会忽视它们

5.9. "尸检”工作不应留待失败以后才做，而应该无论成败都做

5.9.1. 这次成功存在什么问题？

5.9.2. 运气、机遇和特权在这中间扮演了什么角色？

5.9.3. 我能从中学到什么？

5.10. 当我们知道自己成功时，很难发现错误；而当我们知道自己失败时，又难免会推卸责任

5.10.1. 只有对结果视而不见，我们才能更客观地评估我们的决策

5.10.2. 无视结果

5.10.2.1. 隐藏结果才能消除事后的扭曲视角

6. 事前验尸法

6.1. 我想知道我将死在哪里，然后我永远不到那个地方去。

6.1.1. 查理·芒格

6.2. 我们可以在两个不同的场合下审视自己的行为，并努力从公正的旁观者角度来看待它。第一个场合是我们即将采取行动的时候，第二个场合则是我们采取行动之后。

6.2.1. 亚当·斯密（Adam Smith）

6.2.2. “事前验尸法”符合第一个建议

6.3. 反溯法是从一个理想的结果向后回溯，而“事前验尸法”是从一个不理想的结果向后回溯，它迫使你在采取行动之前思考哪里会出问题

6.4. 量化不确定性，还可以让你摆脱未来失败带来的刺痛感

6.4.1. 如果我们认识到成功的概率只有20%，那失败不一定意味着输入是无效的

6.4.2. 有可能你做对了每一件事，但依旧摆脱不了失败的结局，因为运气和其他因素干预了结果

6.5. “事前验尸法”可以成为有效表达异议的方式

6.5.1. 因为它先假设一个糟糕的结果，即项目已经失败

6.5.2. 然后，它要求人们提出失败的原因

6.5.3. "事前验尸法”给那些敢于表达真实批评意见和向上传递信息的人提供了心理安全

7. 原因背后的原因

7.1. 举行仪式的原因是历史在教导我们，历史会告诉我们很多信息

7.2. 如果你仔细研究的话，就会发现历史可以提供非常宝贵的经验

7.3. 那些忘记过去的人注定要重蹈覆辙

7.3.1. 乔治·桑塔亚纳（George Santayana）

7.4. NASA不是要求工程师证明航天器可以安全发射（“挑战者”号）或安全着陆（“哥伦比亚”号），而是要求他们证明航天是不安全的

7.4.1. 技术因素指的是那些没能提供密封保护的O形环

7.4.2. 人为因素则是NASA的职员——即使O形环可能在寒冷气温下发生故障，他们仍然异常执着地决定发射航天飞机

7.5. “挑战者”号事故的深层原因藏匿于NASA的阴暗面中

7.5.1. “挑战者”号事故之所以发生，正是因为管理层尽了本分，他们按规则行事，而不是违反规则

7.6. NASA的主流文化使高风险飞行正常化

7.6.1. NASA不仅仅存在O形环问题，还存在墨守成规的问题

7.7. 若只纠正一阶原因，则二阶和三阶原因并未获得纠正

7.7.1. 这些都是潜伏在表面之下的深层原因，它们是一阶原因的始作俑者，而且可能会令一阶原因卷土重来

7.7.2. 解决二阶和三阶问题要困难得多

7.7.3. 我们假装一阶问题的解决也会化解二阶和三阶问题，如此掩耳盗铃的做法会只能使自己未来面临灾难

7.7.4. 只有在我们找到一阶原因以外的东西，尤其是看到那些我们不想看的东西时，我们才真正开始从历史中汲取经验

7.8. 止痛药不能治愈我们的背痛，病根仍然存在

7.9. 你之所以失去市场份额，不是因为你的竞争对手，而是因为你自己制定的经营方针

7.10. 消灭贩毒集团并不能解决毒品需求方带来的问题

7.11. 消灭恐怖分子也不能防止新的恐怖主义出现

7.12. 在解决最明显问题的成因时，我们开启了一个达尔文式优胜劣汰的过程，创造出一种更阴险的害虫

7.12.1. 当害虫卷土重来时，我们使用同样的农药、增加剂量，却惊讶地发现农药已经没有任何效果

7.12.2. 杀死一个坏人，往往会导致更坏的人出现

8. 福兮祸所伏

8.1. 有些措施旨在降低风险，结果却适得其反

8.2. 人类为了降低某个领域的风险，反而增加了另一个领域的风险

8.3. ABS系统原本是为了增加驾车安全性，现在反而助长了不安全驾驶行为，实在荒谬

8.3.1. 人们把“安全感”看得比实际安全更重要，由此而产生的行为变化抵消了安全措施带来的好处。

8.3.2. 人们的行为变得比安全措施到位之前更加不安全

8.4. 如果你摔倒了，安全网可能会在那里接住你，但你最好假装它不存在

8.5. 我们的默认模式是退化，而不是进步

8.5.1. 当我们让航天机构自生自灭时，它们便衰落了

8.5.2. 作家会才思枯竭，演员会星光黯淡，互联网百万富翁在自尊重压下崩溃，斗志旺盛的年轻公司变成他们试图取代的那些臃肿的官僚机构

8.6. 保持第一天的心态。第二天是停滞期，随之而来的是落后潮流，再接着就是令人痛苦的衰退，最后是死亡。所以，我们要永远保持第一天的心态。

8.6.1. 贝佐斯